Tratamento de Síndrome pós-COVID com Acupuntura
Acupuntura -Dr Luciano Salomon -BH
Mecanismos de Acupuntura para Long-COVID:
A teoria da MTC explica que a acupuntura funciona restaurando o fluxo normal de qi, sangue e fluidos corporais; regula a relação de yin e yang dos sistemas de órgãos e meridianos. A MTC também descreve a influência anormal ou persistente de fatores ambientais, como frio, calor e umidade, que interrompem o fluxo saudável de qi e a função dos órgãos. Esta abordagem clássica é um guia valioso para a escolha de pontos de acupuntura; no entanto, a acupuntura médica baseada em evidências pode ter mais valor para a seleção de pontos no ambiente médico integrativo para o tratamento e gerenciamento eficazes de Long COVID. Estudos sobre como a acupuntura influencia as funções corporais indicam que ela alivia muitos dos efeitos do COVID-19, incluindo redução da inflamação, modulação da resposta imune adaptativa e influência na produção de óxido nítrico
Síndrome pós-COVID :
Ampla gama de sintomas (físicos e mentais) e agrupamentos de sintomas que se desenvolvem durante ou após a COVID-19, continuam por ≥ 2 meses (ou seja, três meses após o início da doença), têm impacto na vida do paciente , e não são explicados por um diagnóstico alternativo.
Esses estágios refletem a recuperação sintomática e não estão relacionados à infecção viral ativa e à infectividade.
Vários outros termos têm sido usados para descrever sintomas prolongados após a doença COVID-19, como “COVID-19 longo”, “sequelas pós-aguda da infecção por SARS-CoV-2 (PASC)”, “COVID-19 pós-agudo”, “COVID-19 crônica ” e “síndrome pós-COVID”. Apesar da criação de definições de caso, não existem critérios diagnósticos clínicos amplamente aceitos para “COVID longo” . No entanto, a partir de 1º de outubro de 2021, há uma nova Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão, Modificação Clínica (CID-10) para condições pós-COVID não especificadas, que é U09.9, que foi aprovada pelo CDC.
A Organização Mundial da Saúde também criou um formulário de relatório de caso da plataforma clínica global COVID-19 para médicos e pacientes coletarem e relatarem informações, para permitir uma melhor compreensão do espectro de condições e recuperação pós-COVID-19 .
O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos e o Departamento de Justiça divulgaram uma declaração de orientação sobre “COVID longo” como uma deficiência sob a Lei de Americanos com Deficiência, a Lei de Reabilitação de 1973 e a Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis. Esses atos fornecem proteções para indivíduos com deficiência para permitir acesso total e igual à vida cívica e comercial. Esta declaração classifica “longo COVID” como uma deficiência se limitar substancialmente, física ou mentalmente, uma ou mais atividades importantes da vida. Uma avaliação individualizada é necessária para determinar se os sintomas de uma pessoa se encaixam nesses critérios .
Desafios na definição e avaliação das condições pós-COVID — Não foi determinado se a constelação de sintomas e problemas persistentes experimentados pelos pacientes representam uma nova síndrome exclusiva do COVID-19 ou se há sobreposição com a recuperação de outras doenças infecciosas e críticas. Além disso, é importante observar que muitos estudos que avaliam a prevalência e a gravidade dos sintomas persistentes pós-COVID-19 apresentam limitações metodológicas significativas, como a falta de uma população de controle, viés de seleção e notificação e falta de protocolos de avaliação padronizados.
RECUPERAÇÃO COVID-19:
Sintomas persistentes – Os sintomas físicos persistentes após o COVID-19 agudo são comuns e geralmente incluem fadiga, dispneia, dor no peito e tosse. Pacientes em recuperação de COVID-19 também podem ter sintomas psicológicos adicionais (por exemplo, ansiedade, depressão, transtorno de estresse pós-traumático [TEPT]) e cognitivos (por exemplo, falta de memória e concentração), semelhantes à síndrome experimentada por pacientes em recuperação de outras doenças críticas conhecidas como síndrome pós-cuidados intensivos (PICS).
Os sintomas prolongados podem seguir uma doença leve a grave e incluem:
●Sintomas físicos – Várias séries observacionais descrevem sintomas persistentes em pacientes após COVID-19 agudo com um terço ou mais apresentando mais de um sintoma . Sintomas físicos persistentes comuns incluem:
•Fadiga (13% a 87 %)
•Dispnéia (10% a 71%)
•Dor ou aperto no peito (12% a 44%)
•Tosse (17% a 34%)
Sintomas físicos persistentes menos comuns incluem anosmia, dor nas articulações, cefaleia, síndrome sicca, rinite, disgeusia, falta de apetite, tontura (de ortostase, taquicardia postural ou vertigem), mialgias, insônia, rouquidão, alopecia, sudorese e diarreia.
●Psicológicas ou cognitivas – As queixas psicológicas e cognitivas também são comuns durante a recuperação da COVID-19 aguda e podem ser vistas com mais frequência do que naqueles que se recuperam de doenças semelhantes . Em um estudo com 100 pacientes com COVID-19 agudo que receberam alta do hospital, 24% relataram TEPT, 18% tiveram problemas de memória novos ou agravados e 16% tiveram problemas novos ou agravados de concentração; os números foram maiores entre os pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI) . Em outros estudos, quase metade dos sobreviventes de COVID-19 relataram uma piora na qualidade de vida , 22% tinham ansiedade/depressão , e 23% dos pacientes apresentaram sintomas psicológicos persistentes em três meses . Entre os sobreviventes da UTI, outro estudo relatou ansiedade em 23%, depressão em 18% e sintomas pós-traumáticos em 7% . Em um estudo de coorte prospectivo de pacientes equatorianos não hospitalizados com COVID-19, a maioria dos quais com doença leve, 21% apresentavam comprometimento da memória, evidenciado por uma diminuição de quatro pontos em seus escores de Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA).
●PICS – Entre os sobreviventes de UTI, pelo menos três quartos dos indivíduos com COVID-19 relatam pelo menos um componente do PICS . Em um estudo com 301 sobreviventes de UTI, 74% dos pacientes tiveram pelo menos um componente de PICS em um ano; os sintomas mais comuns foram fraqueza física (39%), rigidez/dor nas articulações (26 por cento), disfunção mental/cognitiva (26 %) e mialgias (21%) . De importância, a sobrevivência e a frequência e gravidade da incapacidade que os sobreviventes da UTI COVID-19 experimentam aos seis meses parecem ser semelhantes às experimentadas pelos sobreviventes da UTI não COVID-19. Detalhes sobre a identificação e gestão de PICS e fraqueza relacionada à doença crítica são discutidos separadamente.
●Incapacidade funcional – Sintomas persistentes podem afetar a capacidade funcional
Não se sabe se os sintomas podem se desenvolver após a infecção assintomática inicial. Dados limitados de questionários de autorrelato, análises de subgrupo de estudos observacionais maiores e bancos de dados de pedidos de assistência médica (alguns dos quais não são revisados por pares), sugerem que uma pequena proporção de pacientes com COVID-19 assintomático posteriormente relata sintomas pós-COVID ( por exemplo, fadiga) . São necessários mais dados para esclarecer o alcance dos sintomas pós-COVID nesta população.
Dados limitados sugerem uma menor prevalência de sintomas persistentes em crianças, embora os dados sejam escassos. Um estudo retrospectivo de crianças e adolescentes (idade média de 11 anos) descreveu pelo menos um sintoma com duração superior a 12 semanas em 4% da coorte do estudo . Os sintomas mais relatados foram cansaço (3 por cento) e falta de concentração (2 por cento).
O risco de eventos cardiovasculares (por exemplo, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, arritmias, pericardite, miocardite, insuficiência cardíaca e doença tromboembólica pode aumentar após a infecção por COVID-19 .
Modelos longos de doença COVID:
Embora caracterizados por sintomas e sinais, atributos clínicos e preditores de doenças podem ser melhores modelos para a compreensão de Long COVID. No entanto, existem poucos modelos bem definidos dos fatores biológicos que conduzem os sintomas. Essa deficiência é complicada pela falta de uma causa definida desses sintomas – persistentes ou persistentes, induzidas por vírus ou imunomediadas – tornando difícil desenvolver um critério diagnóstico consistente.
Os mecanismos fisiopatológicos potenciais da COVID Longa incluem danos específicos do vírus, anormalidades da resposta imunológica, danos inflamatórios por infecção aguda e trombose microvascular. Desses diferentes modelos teóricos, a neuroinflamação persistente causada pelo direcionamento viral do tecido neuronal pode explicar os variados sintomas decorrentes da disautonomia que vão desde alterações na temperatura, pressão arterial, ritmo cardíaco, motilidade gastrointestinal e energia. Dores musculares e dores ósseas e articulares profundas, tão comuns em ME/CFS, são em grande parte inexplicáveis em Long COVID .
Proal e VanElzakker apresentam o conceito de que uma série de fatores biológicos contribui para as consequências pós-virais que contribuem para o padrão clínico de Long COVID. Esses fatores incluem atraso na cicatrização de lesão tecidual aguda por SARS-CoV-2, reservatórios virais persistentes, interação viral com o microbioma do hospedeiro, função de coagulação anormal, sinalização nervosa vagal desequilibrada e autoimunidade – todos levando a lesão subaguda de vários órgãos desencadeando processos inflamatórios.
Semelhanças entre Long COVID e encefalomielite miálgica (EM)/síndrome da fadiga crônica (SFC), ambos distúrbios ligados à infecção por EBV, são aparentes na apresentação clínica de pacientes com Long COVID. A infecção original por SARS-CoV-2 poderia reativar vírus latentes, incluindo enterovírus como EBV e coxsackie A/B, herpesvírus como HHV-6 e citomegalovírus. Ambos ME/CFS e Long COVID têm apresentações clínicas semelhantes, com fadiga persistente dominando, e podem compartilhar uma fisiopatologia comum, incluindo hipóxia aguda em tecidos com alta demanda de oxigênio semelhante ao cérebro, função reduzida do sistema de óxido nítrico mitocondrial resultando em menor produção de energia, desequilíbrios redox, e processos de óxido nítrico prejudicados em tecidos críticos, como os pulmões.
Townsend levantou a hipótese de que a imunotrombose microvascular pulmonar pode estar envolvida na patogênese do Long COVID. A avaliação foi baseada em dor torácica, falta de ar e angiotomografia pulmonar. Os achados demonstraram uma elevação no d – dímero como um achado comum em pacientes com COVID-19 durante a convalescença e observados pelo menos 4 meses após a resolução do COVID-19 agudo. No entanto, pacientes com COVID longa no centro médico integrativo dos autores, com doença sintomática há mais de 4 meses, em sua maioria têm níveis normais de d -dímero, mesmo que d-dímero foi elevado em sua fase de infecção aguda. No entanto, na experiência clínica dos autores, a proteína C-reativa (PCR) é alta na fase aguda e muitas vezes permanece elevada na fase crônica longa da COVID. Gameil et ai. encontraram resíduos bioquímicos persistentes após a recuperação aguda de COVID-19, incluindo velocidade de hemossedimentação (VHS), PCR, d -dímero e ferritina.
Outra teoria do Long COVID é que um estado inflamatório de baixo grau produzido pela expressão crônica persistente de citocinas causa neuroinflamação, principalmente no cérebro e no tronco cerebral. A maioria dos pacientes agudos com COVID-19 tem PCR elevado e d -dímero alto . À medida que sua condição se resolve, esses fabricantes se normalizam. No entanto, pacientes com COVID Longa podem ter PCR persistentemente elevada, com ou sem d -dímero alto. Esse achado é consistente com o que os autores observam em pacientes em seu centro médico integrativo. O manejo bem-sucedido da doença nesses casos resulta na normalização da PCR e de outros marcadores de inflamação, incluindo peptídeo natriurético do tipo NT-proB, ferritina, interleucina-6 (IL-6) e procalcitonina.
Regulamento do Tom Vagal:
Pesquisas modernas informam que a acupuntura funciona de várias maneiras fisiológicas, incluindo a regulação do nervo vago: interface com o controle parassimpático do coração, pulmões e órgãos do sistema digestivo. Depois de deixar o tronco encefálico, o nervo vago sai do crânio através do forame jugular, dividindo-se em ramos esquerdo e direito muito semelhantes ao sistema de meridianos de acupuntura. Os pontos de acupuntura que regulam o tônus autonômico incluem PC 6 ( Neiguan ) e ST 36 ( Zsanli ). A estimulação nesses pontos transmite sinais através do nervo vago para mediar a resposta anti-inflamatória. Shen demonstrou a capacidade da acupuntura de modular arritmias cardíacas, e Boehmer descobriu que o ponto do nervo vago auricular pode regular a frequência cardíaca.
Manejo da Inflamação Crônica:
As evidências sugerem que a IL-6 elevada é um fator de risco independente para a gravidade da doença na COVID-19 aguda. Pacientes com taxas de mortalidade aumentadas tendem a ter níveis elevados de IL-6. Teoricamente, o bloqueio da replicação viral e o uso de anti-inflamatórios encurtam a duração da doença e limitam os danos das respostas inflamatórias. Mas há pouca indicação de que a IL-6 persista em Long COVID. Portanto, as citocinas podem não ser úteis como alvos de tratamento. No entanto, como a disfunção do tônus autonômico está ligada à síndrome de liberação de citocinas durante a fase aguda, a regulação do sistema nervoso autônomo com acupuntura pode desempenhar um papel na manutenção da homeostase cardiovascular e na modulação da atividade inflamatória. Um mecanismo de acupuntura no tratamento da sepse é fortalecer as vias anti-inflamatórias vago-colinérgicas para enfraquecer a tempestade de citocinas.
A estimulação de ST36 ( Zusanli ), LI4 ( Hegu ) e LR3 ( Taichong ) têm efeitos duplos de modulação imunológica e anti-inflamatórios. A polarização de macrófagos ocorre por estimulação ambiental, incluindo agulhas de acupuntura, auxiliando na modulação de citocinas pró-inflamatórias, incluindo fator de necrose tumoral α e interleucinas 12, 23, 6 e 1 β . Os macrófagos envolvidos na promoção da inflamação contribuem para a progressão da doença. A regulação negativa de moléculas inflamatórias exerce uma influência modificadora na inflamação, promovendo uma melhor tolerância à doença.
A eletroacupuntura pode reduzir a expressão de citocinas pró-inflamatórias e modular a imunidade através da neurorregulação. A estimulação do nervo vago por dispositivos implantados mostra-se promissora na melhoria dos resultados em pacientes com COVID-19.
Como Townsend descobriu que pelo menos um quarto dos pacientes tinha níveis de d -dímero <500 ng/mL até 4 meses após o diagnóstico de infecção aguda, os testes laboratoriais iniciais devem incluir d – dímero 17 e PCR quantitativo, bem como ferritina e VHS . É aconselhável monitorar os benefícios anti-inflamatórios da acupuntura solicitando estudos de d -dímero e PCR após uma série de acupuntura. Na prática de um dos autores (JEW), eles descobriram que d -dímero e PCR normalizam horas extras com acupuntura.
Normalização de Óxido Nítrico:
O óxido nítrico (NO) desempenha um papel essencial nos sistemas cardiopulmonar e imunológico. A infecção por COVID-19 pode diminuir o NO devido à destruição tecidual por espécies reativas de oxigênio (ROS), que aumentam durante a COVID-19 aguda. 32 A acupuntura pode diminuir a produção de EROs e restaurar o equilíbrio oxidativo-antioxidante. Tsuchiya demonstrou que a acupuntura poderia elevar os níveis de NO e, assim, aumentar não apenas a circulação local, mas também diminuir a replicação viral e melhorar a resposta imune adaptativa. A acupuntura pode melhorar a interação hospedeiro-doença, favorecendo o aumento do NO para restaurar a imunidade adaptativa. Pode reduzir o sofrimento inflamatório, modular ROS e restaurar o tônus autonômico. O dano tecidual da infecção inevitavelmente produz ROS. Fatores inflamatórios e ROS podem entrar no cérebro e invadir tecidos vasculares e outros. A acupuntura pode reduzir o estresse oxidativo e suprimir a inflamação.
Microcirculação:
O SARS-CoV-2 não apenas ataca o trato respiratório, mas também invade o coração e os vasos, causando microcoágulos, endotelite e inibe a angiogênese normal e a regeneração cardiovascular. O fluxo sanguíneo comprometido reduz a oxigenação dos tecidos, inclusive para o cérebro, o que pode contribuir para o nevoeiro cerebral, um sintoma comum entre os passageiros de longa distância e pacientes com SFC.
A estimulação da acupuntura modula a microcirculação, embora liberando óxido nítrico e fator relacionado ao gene da calcitonina. A forte estimulação pela manipulação manual da agulha em LI4, o ponto de origem do meridiano do intestino grosso, é um ponto clássico para “mover o qi”. Pontos sinérgicos com LI4 para benefícios microcirculatórios incluem LI10 ou LI11, SP9, ST25, ST36, SP6 e LR3.
Seleção de pontos de acupuntura:
Os pontos de acupuntura mais usados na China para COVID-19 incluem ST 36 ( zhusanli ), LI 4 ( hegu ), PC 6 ( neiguan ) e KI 3 ( taixi ). Os pontos de acupuntura de suporte incluem SP 6 ( sanyinjiao ), KI 7 ( fuliu ), VC 20 ( huigai ), SP 10 ( xuehai ) e LR 3 ( taichong ) que aumentam o efeito do tratamento e sintomas específicos do alvo, como névoa cerebral com GV 20 ( Baihui ), ou órgãos específicos, como com LR 3, o ponto de origem do meridiano do fígado, quando os resultados dos testes de função do órgão do fígado são anormais.
No início da pandemia, uma Missão Conjunta OMS-China forneceu orientações para MTC e acupuntura-moxabustão separadas em 3 estágios: um estágio de observação para casos suspeitos, um estágio de intervenção para casos confirmados e a recuperação estágio para limpar toxinas residuais e restaurar o qi do pulmão e do baço e apoiar a deficiência de yin marcada por fadiga e falta de ar. Os pontos de acupuntura primários usados para o estágio de recuperação foram ST 36, PC 6, VC 6 e 12 e ST 25. Os pontos de acupuntura de suporte foram selecionados com base nos sintomas, incluindo falta de ar com VC 17, BL 13 e LU 1. Além disso, CV17 localizado no centro do tórax pode estimular a atividade tímica .
Insights de acupuntura tradicional chinesa:
Da perspectiva clássica, a acupuntura move o qi e o sangue. Ele modula os meridianos de acupuntura, vasos colaterais e vasos sanguíneos. E acalma o shen , o espírito. Os pacientes relatam uma melhor sensação de bem-estar após o tratamento com acupuntura. Eles dormem melhor. Eles são menos tensos. Dores de cabeça e outras dores e dores comuns diminuem. Pacientes que recebem acupuntura semanalmente durante a temporada de gripes e resfriados têm menos infecções. Os autores percebem que esses são achados anedóticos, mas são clinicamente reais e repetíveis.
A acupuntura clássica, usando uma combinação individualizada de pontos, combinada com um trabalho moderno de seleção de pontos baseado em evidências para gerenciar sintomas, melhorar o bem-estar emocional e aumentar a imunidade. Muitos acupontos tradicionais têm afinidade por tecidos específicos: BL17 (Geshu ) , o “ponto de controle do diafragma” exerce influência no sangramento interno, SP10 ( Xuehai ) o “mar de sangue” melhora o fluxo sanguíneo e GB39 ( Xuanzhong ) o “mar de medula” apoia a produção de sangue saudável. CV17 ( Shangzhong ) no centro do peito fica sobre a região da glândula timo. Apoia a saúde cardiovascular e a função respiratória e beneficia a imunidade.
CONCLUSÃO:
A recuperação do Longo COVID leva tempo. É uma doença complicada com sintomas vacilantes e o sofrimento não para após a infecção inicial. A patogênese da COVID-19 aguda difere significativamente da COVID Longa. Os sintomas persistem além de 12 semanas após a infecção inicial por SARS-CoV-2 e podem durar meses a anos. Como a diversidade de sintomas abrange vários sistemas de órgãos, a acupuntura é uma terapia ideal para a modificação da doença. Mas a compreensão da fisiopatologia e dos mecanismos terapêuticos da acupuntura para doenças pós-virais é incompleta; no entanto, estudos recentes e evidências clínicas sugerem um potencial considerável para a acupuntura médica no tratamento de Long COVID. A acupuntura pode ser particularmente adequada para atendimento ambulatorial no manejo de Long COVID,
A acupuntura médica pode encurtar o tempo de recuperação pós-hospitalização, melhorar os sintomas e influenciar muitas das causas do Long COVID, incluindo a modulação da inflamação, a restauração da produção saudável de óxido nítrico, o ajuste do desequilíbrio redox e a regulação da pressão arterial para ajudar a influenciar positivamente o resultado da doença. Embora seja muito cedo na história da doença para saber quantos casos Long COVID serão resolvidos independentemente, é hora de empregar terapias não tóxicas seguras, como a acupuntura. Ao contrário das drogas, a acupuntura tem efeitos regulatórios, tornando-a menos propensa a prejudicar os pacientes, mas com um potencial significativo para resultados favoráveis.
Um estudo de bioinformática de 2021 demonstrou que a acupuntura exerce um papel regulatório geral por meio de efeitos multialvo. Os sistemas do corpo influenciados pela acupuntura incluem interconexões entre as funções neuroimunes. A acupuntura pode aliviar muitos dos sintomas clínicos do COVID-19, incluindo dores de cabeça, mialgia e dor abdominal. O cuidado proativo e o tratamento com acupuntura podem ser centrais para uma estratégia clínica abrangente de Long COVID.
Em conclusão, as ações fisiológicas e psicológicas da acupuntura no corpo-mente reduzem o sofrimento, promovem o metabolismo e a energia e melhoram o bem-estar. E o mais importante para aqueles que sofrem de Long COVID, melhora a tolerância a doenças, uma estratégia que não exerce um impacto direto nos patógenos, mas é essencial para limitar o impacto da infecção e restaurar a saúde.