Tratamento de Lombalgia com Acupuntura
Acupuntura -Dr Luciano Salomon -BH
Acupuntura no tratamento da Lombalgia:
A acupuntura e as técnicas correlatas (eletroacupuntura, agulhamento seco, neuromodulação funcional, etc) tem se mostrado eficazes no tratamento e ou atenuação dos sintomas da Lombalgia em praticamente todas as suas causas inespecíficas e específicas , os estudos encontram enormes dificuldades de maiores esclarecimentos em vista de variadas técnicas utilizadas e a extensa lista de patologias causadoras da Lombalgia.
Mecanismo de ação da Acupuntura:
Os efeitos da acupuntura há muito vêm sendo estudados e têm sido explicados por princípios e mecanismos fisiológicos: os estímulos, feitos em regiões específicas do corpo, os chamados pontos de acupuntura, através de uma ampla rede neural periférica alcançam o sistema nervoso central; desta maneira provocam um fenômeno de neuromodulação em três níveis – local, espinhal e supra-espinhal – resultando em liberação de variadas substâncias (principalmente neurotransmissores), modulando funções motoras, sensoriais, autonômicas, neuroendócrinas e emocionais. No início de sua prática os estímulos periféricos eram feitos unicamente através da inserção de agulhas. Observações posteriores, levaram ao surgimento de novas formas de estimulação das agulhas, entre elas, a estimulação elétrica. Era o surgimento da eletroacupuntura, técnica que implica na passagem de uma corrente de pulso através dos tecidos do corpo por meio de agulhas de acupuntura, como fins terapêuticos e analgésicos. A partir de então, a eletroacupuntura foi logo usada em toda a China e daí se propagou para o mundo. Atualmente, é uma das técnicas de maior relevância no tratamento de um grande número de condições agudas e crônicas ligadas aos vários sistemas orgânicos.
Foi a partir de 1965, quando Melzack e Wall, propuseram a teoria do portão da dor, que os mecanismos de ação da acupuntura começaram a ser melhor compreendidos. Nessa teoria, os autores postularam que os mecanismos neurais no corpo posterior da substância cinzenta da medula espinhal agiriam como comporta, aumentando o fluxo de impulsos nervosos oriundos das fibras periféricas. Os impulsos veiculados pelas fibras grossas (A) fechariam a comporta, ao passo que os impulsos das fibras de pequeno diâmetro (C) a abririam. Portanto, a sensação de dor seria dependente da ação dominante das fibras C em relação as fibras A, e a analgesia seria o oposto. Melzack, estudioso dos vários aspectos relacionados a questão da dor, logo se interessou pela acupuntura e participou de vários estudos que buscavam entender o seu mecanismo de ação. Possivelmente, o surgimento desse interesse se deu pela similitude existente entre a teoria do portão da dor e a possível ação da acupuntura desencadeada por estímulos nervosos periféricos sobre fibras mielinizadas. Ele considerou que a analgesia gerada pela acupuntura poderia tanto ser induzida por estímulos gerados no local do foco doloroso, quanto por estímulos aplicados em locais distantes. Em estudos posteriores, sugeriu que o alivio da dor crônica por estímulos periféricos devia-se também a ativação de elementos neurais supra-espinhais, ou seja, mobilizaria outros mecanismos centrais.
Lombalgia:
Estima-se que até 84 por cento dos adultos tenham dor lombar em algum momento de suas vidas . Para muitos indivíduos, os episódios de dor nas costas são autolimitados. Os pacientes que continuam a ter dor nas costas além do período agudo (quatro semanas) têm dor nas costas subaguda (com duração entre 4 e 12 semanas) e podem desenvolver dor nas costas crônica (persistente por ≥12 semanas). Raramente, a dor nas costas é um prenúncio de uma doença médica grave.
EPIDEMIOLOGIA:
Em 2010, os sintomas nas costas foram a principal razão para 1,3% das visitas ao consultório nos Estados Unidos . Distúrbios da coluna vertebral representaram 3,1% dos diagnósticos em ambulatórios.
Prevalência :
A prevalência de dor nas costas foi estimada com pesquisas . Uma revisão sistemática de 2012 estimou que a prevalência global de lombalgia limitante de atividade com duração de mais de um dia foi de 12% e a prevalência de um mês foi de 23%. Outras estimativas de pesquisa da prevalência de dor lombar variaram de 22% a 48 %, dependendo da população e definição . Por exemplo, o National Health Interview Survey de 2002 descobriu que 26% dos entrevistados relataram dor lombar com duração de pelo menos um dia nos últimos três meses .
Fatores de risco :
Os fatores de risco associados às queixas de dor nas costas incluem tabagismo, obesidade, idade, sexo feminino, trabalho fisicamente extenuante, trabalho sedentário, trabalho psicologicamente extenuante, baixo nível educacional, seguro de acidentes de trabalho, insatisfação no trabalho e fatores psicológicos, como transtorno de somatização , ansiedade e depressão .
ETIOLOGIAS:
Embora existam muitas etiologias de lombalgia , a maioria dos pacientes atendidos na atenção primária terá lombalgia inespecífica.
Dor nas costas inespecífica
A grande maioria dos pacientes atendidos na atenção primária (> 85%) terá dor lombar inespecífica, o que significa que o paciente tem dor nas costas na ausência de uma condição subjacente específica que pode ser identificada com segurança . Muitos desses pacientes podem apresentar dores musculoesqueléticas .
- Má postura
- Ter levantado muito peso
- Uma lesão muscular (como um espasmo) ou dor miofascial
- Artrose (dor facetária)
- Estresse e sobrecarga.
Etiologias graves
Entre os pacientes que apresentam dor nas costas em ambientes de cuidados primários, menos de 1% terá uma etiologia grave (síndrome da cauda equina, câncer metastático e infecção espinhal) . Quase todos os pacientes com essas condições terão fatores de risco ou outros sintomas .
●Compressão da medula espinhal ou da cauda equina – Existem muitas causas de síndrome da cauda equina, sendo a mais comum a hérnia do disco intervertebral. Em uma revisão sistemática, embora baseada em relatos de casos e, portanto, sujeita a viés de publicação, a síndrome da cauda equina foi causada por hérnia de disco intervertebral em 22,7 % dos casos, espondilite anquilosante em 15,9%, punção lombar em 15,9 %, trauma em 7,6% , tumor maligno em 7,2 %, tumor benigno em 5,7 % e infecção em 5,3 % . Embora a incidência de compressão do cordão em pacientes com câncer conhecido varie dependendo do câncer, entre os pacientes diagnosticados com compressão do cordão, é a manifestação inicial de malignidade em 20% . A doença metastática de qualquer câncer primário pode causar compressão do cordão.
A dor geralmente é o primeiro sintoma da compressão da medula, mas os achados motores (geralmente fraqueza) e sensoriais estão presentes na maioria dos pacientes no momento do diagnóstico. Disfunção intestinal e/ou vesical geralmente são achados tardios. O diagnóstico e o tratamento precoces melhoram os resultados.
●Câncer metastático – O osso é um dos locais mais comuns de metástase. Uma história de câncer (excluindo câncer de pele não melanoma) é o fator de risco mais forte para dor nas costas por metástase óssea. Entre os cânceres sólidos, a doença metastática de câncer de mama, próstata, pulmão, tireóide e rim é responsável por 80% das metástases esqueléticas. Aproximadamente 60% dos pacientes com mieloma múltiplo apresentam lesões líticas esqueléticas presentes no momento do diagnóstico.
A dor é o sintoma mais comum. Em pacientes com histórico de câncer, a dor súbita e intensa aumenta a preocupação com fratura patológica. Os pacientes também podem ter sintomas neurológicos de compressão da medula espinhal ou instabilidade espinhal. O diagnóstico por imagem na avaliação de metástases ósseas em um paciente com câncer e dor nas costas é revisado em detalhes em outro lugar.
●Abscesso epidural espinhal – O abscesso epidural espinhal é uma causa rara, mas séria, de dor nas costas. Os sintomas iniciais (por exemplo, febre e mal-estar) geralmente são inespecíficos; com o tempo, a dor localizada nas costas pode ser seguida por dor radicular e, se não tratada, déficits neurológicos. Os fatores de risco incluem injeção espinhal recente ou colocação de cateter peridural, uso de drogas injetáveis e outras infecções (por exemplo, infecção óssea ou de tecidos moles contíguas ou bacteremia). Pacientes imunocomprometidos também podem estar em maior risco. O tratamento do abscesso epidural espinhal é revisado em detalhes em outro lugar.
●Osteomielite vertebral – A maioria dos pacientes com osteomielite vertebral apresentará dor nas costas, que aumenta gradualmente ao longo de semanas a meses ; febre pode ou não estar presente. O disco intervertebral também pode ser infectado (discite) e a apresentação clínica (desconforto posicional, dor à palpação, sinais/sintomas neurológicos) pode variar dependendo da extensão da infecção.
A incidência de osteomielite vertebral geralmente aumenta com a idade, e os homens são mais comumente afetados do que as mulheres. Acredita-se que muitos casos estejam relacionados aos cuidados de saúde ou pós-procedimento devido à disseminação hematogênica da bacteremia. Fatores de risco menos específicos incluem um estado imunocomprometido e uso de drogas injetáveis
Etiologias menos graves – Menos de 10 por cento dos pacientes que se apresentam em ambientes de cuidados primários com dor lombar terão etiologias menos graves, mas específicas para sua dor ; aproximadamente 3 a 4 por cento têm hérnia de disco sintomática ou estenose espinhal.
●Fratura por compressão vertebral – Aproximadamente 4 % dos pacientes que se apresentam na atenção primária com dor lombar terão uma fratura por compressão vertebral . Enquanto alguns não produzem sintomas, outros pacientes apresentam início agudo de dor nas costas localizada que pode ser incapacitante. Pode não haver história de trauma anterior. Os fatores de risco para fratura osteoporótica incluem idade avançada e uso crônico de glicocorticóides . Uma história de fratura osteoporótica ou traumática é um fator de risco para fraturas subsequentes, que pode ser atenuada por terapia farmacológica.
●Radiculopatia – A radiculopatia refere-se a sintomas ou deficiências relacionadas a uma raiz nervosa espinhal. Danos a uma raiz nervosa espinhal podem resultar de alterações degenerativas nas vértebras, protrusão do disco e outras causas. As apresentações clínicas da radiculopatia lombossacral variam de acordo com o nível da raiz nervosa ou raízes envolvidas. Mais de 90% são radiculopatias L5 e S1 . Os pacientes apresentam dor, perda sensorial, fraqueza e/ou alterações reflexas consistentes com a raiz nervosa envolvida. Muitos pacientes com sintomas de radiculopatia lombossacral aguda melhoram gradualmente com cuidados de suporte.
Ciática é um termo não específico usado para descrever uma variedade de sintomas nas pernas ou nas costas. Geralmente, a ciática refere-se a uma dor aguda ou em queimação que se irradia da nádega ao longo do curso do nervo ciático (o aspecto posterior ou lateral da perna, geralmente para o pé ou tornozelo) . A maior parte da ciática é atribuível à radiculopatia no nível L5 ou S1 de um distúrbio do disco.
●Estenose espinhal – A estenose espinhal lombar é mais frequentemente multifatorial. Espondilose (artrite degenerativa que afeta a coluna), espondilolisteses e espessamento do ligamento amarelo são as causas mais comuns, geralmente afetando pacientes >60 anos .
A dor induzida pela deambulação localizada na panturrilha e na extremidade inferior distal que se resolve com a posição sentada ou inclinada para a frente (“pseudoclaudicação” ou “claudicação neurogênica”) é uma marca registrada da estenose espinhal lombar. Outros sintomas da estenose espinhal lombar podem incluir dor nas costas e perda sensorial e fraqueza nas pernas, embora muitos pacientes possam apresentar um exame neurológico normal. Os sintomas de claudicação neurogênica geralmente podem ser diferenciados de claudicação vascular . Raros pacientes desenvolvem uma síndrome da cauda equina. Os pacientes geralmente apresentam sintomas apenas quando ativos. A maioria dos pacientes com estenose espinhal relacionada à osteoartrite terá sintomas estáveis ao longo do tempo. Uma tentativa de tratamento conservador não cirúrgico é a terapia inicial para a maioria dos pacientes .
Outras etiologias:
●Espondilite anquilosante – Entre os pacientes que se apresentam em ambientes de cuidados primários para dor nas costas, estima-se que aproximadamente 0,5 por cento terão espondilite anquilosante . É mais comumente diagnosticada em homens com idade inferior a 40 anos.
Quase todos os pacientes relatam dor nas costas, que muitas vezes tem características sugestivas de etiologia inflamatória (rigidez matinal, melhora com exercícios, dor noturna) . Os pacientes também podem ter manifestações de doença extraesquelética (por exemplo, uveíte).
●Osteoartrite – A dor lombar pode ser um sintoma de osteoartrite das articulações da coluna vertebral. Os pacientes também podem se queixar de dor no quadril, seja por osteoartrite do quadril ou dor referida na coluna. A osteoartrite se apresenta mais comumente em pacientes com mais de 40 anos. A dor é tipicamente exacerbada pela atividade e aliviada pelo repouso . A osteoartrite pode levar à estenose espinhal.
●Escoliose e hipercifose – A dor nas costas pode estar associada à escoliose e hipercifose.
●Sofrimento psicológico – Sofrimento psicológico (por exemplo, depressão ou somatização) pode contribuir para os sintomas de gravidade da dor lombar ou pode ser uma causa de dor nas costas não orgânica.
●Etiologias fora da coluna – A dor lombar pode ser um sintoma de problemas fora das costas. Exemplos de outras etiologias incluem pancreatite, nefrolitíase, pielonefrite, aneurisma da aorta abdominal ou herpes zoster . Os pacientes geralmente têm outros sintomas acompanhantes.
Existem também entidades clínicas que possivelmente estão associadas a sintomas de lombalgia:
●Síndrome do piriforme – A síndrome do piriforme é considerada por alguns como uma condição na qual o músculo piriforme, um músculo estreito localizado nas nádegas, comprime ou irrita o nervo ciático.
●Disfunção da articulação sacroilíaca – “Disfunção da articulação sacroilíaca”, um termo para descrever a dor na região da articulação sacroilíaca que se acredita ser devido ao desalinhamento ou movimento articular anormal, é um tópico controverso. Diagnosticar esta condição é difícil devido à ausência de um “padrão ouro” acordado
. Testes de simetria pélvica ou movimento da articulação sacroilíaca demonstraram ter baixa confiabilidade entre os examinadores , e manobras provocativas, como injeções guiadas por fluoroscopia da articulação sacroilíaca, não foram confiáveis no diagnóstico e tratamento . A articulação sacroilíaca pode ser um local referido de dor, inclusive de um disco degenerativo em L5-S1, estenose espinhal ou osteoartrite do quadril.
●Síndrome de Bertolotti – A dor nas costas no cenário de uma vértebra de transição é conhecida como “síndrome de Bertolotti”. Uma vértebra de transição é um achado comum em estudos radiológicos. É uma anomalia congênita com uma articulação ou fusão óssea que ocorre naturalmente entre os processos transversos de L5 e o sacro. As estimativas de prevalência de vértebras de transição variam de 4% a 36% . Ainda não está claro se esses indivíduos têm um risco maior de dor nas costas do que aqueles sem tal anomalia. Geralmente, os pacientes com síndrome de Bertolotti devem ser tratados inicialmente de forma semelhante aos pacientes com dor nas costas inespecífica. Ainda não está claro se e quando a intervenção cirúrgica é apropriada.